La revue américaine Annual Review of Public Health a publié en décembre deux points de vue antagonistes sur la réduction des risques tabagiques et le rôle du vapotage. Les arguments des deux camps et le regard du Pr Jean-François Etter sur ce débat fondamental de santé publique.
Deux articles contradictoires ont ouvert le débat américain sur la réduction des risques et le vapotage dans la revue Annual Review of Public Health. Dans le premier article, six professeurs américains lancent une réflexion en vue de “briser 120 ans de domination des cigarettes fumées”. Les chercheurs menés par le Pr David Abrams avancent la nécessité de repenser les usages de la nicotine, en sortant du credo de l’abstinence comme unique alternative au tabagisme. Un changement de paradigme nécessaire pour construire une approche de “minimisation des méfaits”, la version forte de réduction des risques que proposent les auteurs.
Repenser les usages de nicotine
Dans cette optique, déterminer les outils optimums de réduction des méfaits implique de tenir compte de leur acceptation par le public. Les trois dimensions entre réduction des risques, attirance et satisfaction permettent de cerner un point confortable, le “sweet spot”, d’une lutte anti-tabac intégrant les outils de minimisation des méfaits. En l’état actuel, les auteurs pensent que le vapotage est le mieux à même de remplir ce rôle qui pourrait épargner à 6,6 millions de fumeurs américains une mort prématurée.
Nouvelle menace tabagique
A l’opposé de l’approche de réduction des méfaits, Stanton Glantz, professeur à l’Université de San Francisco, et David Bareham pensent au contraire que «les e-cigarettes sont simplement devenues une nouvelle classe de produits de tabac qui maintiennent et étendent l’épidémie tabagique». Pour les deux opposants au vapotage, celui-ci «réduit les taux d’arrêts tabagiques» chez les fumeurs adultes et attire les jeunes à la nicotine jouant ainsi un rôle de passerelle vers le tabagisme.
De plus, le vapotage serait à leurs yeux une sérieuse menace de santé. Ils recommandent en conséquence de réduire l’attrait du vapotage avec une série de mesures, dont des taxes et des restrictions d’usage similaire aux cigarettes, limiter l’âge d’achat à 21 ans minimum, en interdire la publicité, faire des campagnes de prévention contre le vapotage, interdire les arômes des liquides, interdire de dire que le vapotage peut aider à arrêter de fumer et toute information «santé» sur le vapotage sauf et/ou jusqu’à ce qu’il soit homologué comme produit pharmaceutique.
AVIS D’EXPERT : Jean-François ETTER
E-cigarette: la science et la politique
Le journal Annual Review of Public Health a publié en janvier 2018 deux points de vue contradictoires sur la e-cigarette, l’un par David Abrams et l’autre par Stanton Glantz.
L’étude de Abrams
Abrams et al. estiment que les e-cigarettes aident de nombreux fumeurs à arrêter ou à réduire leur consommation de tabac, et que cet effet n’est pas annulé par le risque que les e-cigarettes incitent les jeunes à commencer à fumer. Ils concluent qu’au total, les cigarettes électroniques auront un impact positif sur la santé publique [1]. Abrams et al. constatent qu’il existe un continuum du risque entre les produits (fumer est la manière la plus dangereuse de consommer de la nicotine, les substituts nicotiniques la moins dangereuse), et que les réglementations doivent trouver un point d’équilibre tenant compte de la toxicité de chaque produit, de son attractivité et de sa capacité à fournir suffisamment de nicotine. Ils proposent d’adopter le concept de minimisation des dommages afin de guider une politique qui permette aux fumeurs d’utiliser les produits nicotinés les moins dangereux.
L’étude de Glantz
A l’inverse, Glantz et al. pensent que la e-cigarette réduit les chances d’arrêter de fumer et augmente le risque que les jeunes commencent à fumer (effet de passerelle). Ils proposent de réglementer ces produits aussi strictement que possible [2]. Glantz et al. présentent une méta-analyse qui conclut que les e-cigarettes réduisent les chances d’arrêter de fumer. Ces conclusions sont inverses à celles de la méta-analyse du groupe Cochrane sur le même sujet [3]. Le groupe Cochrane suit des critères stricts et préétablis pour la sélection des études (uniquement des essais randomisés), des critères de résultat (arrêt lors du plus long suivi) et du traitement des participants perdus de vue (ils sont comptés comme des fumeurs).
En revanche, la méta-analyse de Glantz et al. inclut des études de cohorte et des études transversales, les auteurs utilisent toutes les durées de suivi telles que rapportées dans les articles originaux, et traitent les perdus de vue selon les méthodes utilisées dans les articles originaux. C’est une approche beaucoup plus faible. La causalité ne peut être évaluée dans des études transversales, et les études observationnelles sont sujettes à des facteurs de confusion résiduels même après ajustement statistique. De plus, les études observationnelles qui ne sélectionnent au départ que les utilisateurs de e-cigarettes excluent nécessairement ceux qui ont cessé d’utiliser les e-cigarettes avant le début de l’étude. Par conséquent, ces études ne comprennent que les participants qui n’ont pas réussi à cesser de fumer avec les e-cigarettes.
De par leur conception, ces études, incluses dans la méta-analyse de Glantz, produisent artificiellement des résultats négatifs. La méta-analyse de Glantz a plusieurs autres faiblesses, notamment l’usage de définitions discutables de l’utilisation de la cigarette électronique au départ, et l’inclusion de personnes qui n’utilisaient pas la cigarette électronique dans le cadre d’une tentative d’arrêt du tabac. On obtiendrait les mêmes résultats négatifs si l’on appliquait cette méthode aux substituts nicotiniques, alors qu’une méta-analyse de plus de 100 essais randomisés a démontré leur efficacité dans l’arrêt du tabac [4]. Sans entrer dans les détails, l’analyse de l’effet passerelle par Glantz souffre des mêmes maux.
Arrêt du tabac : rareté des essais randomisés
Nous ne disposons toujours pas d’essais randomisés répondant aux critères d’inclusion dans les revues Cochrane qui permettraient de savoir si des e-cigarettes de 2ème ou 3ème génération augmentent les chances d’arrêter de fumer, comparativement à un groupe témoin qui n’utiliserait pas ces produits. Les résultats des études observationnelles sont contradictoires et vulnérables à la critique. Les deux essais randomisés disponibles ont testé des produits de première génération, largement obsolètes, et ont comparé des e-cigarettes avec versus sans nicotine, ce qui exclut de l’analyse l’impact des autres aspects (arômes, throat hit, gestuelle) [5, 6]. Le débat sur cette question n’est donc pas clos, mais plusieurs essais randomisés sont en cours, et leurs résultats permettront bientôt de mieux documenter cette importante question.
Effet passerelle contre théorie de la vulnérabilité partagée
Les études sur l’effet de passerelle vers le tabagisme chez les jeunes non-fumeurs sont nécessairement observationnelles, puisque l’expérimentation dans ce domaine est presque impossible. Ces études seront donc toujours vulnérables à des effets de confusion, car les mêmes facteurs expliquent l’entrée dans le tabagisme et dans le vapotage (c’est la théorie de la vulnérabilité partagée), et les méthodes à disposition ne permettent pas d’éliminer complètement ces effets de confusion. Souvent, les études disponibles n’ont pas mesuré tous les facteurs de confusion possibles, et ces mesures sont basées sur une méthode peu fiable, l’enquête par questionnaires auprès d’adolescents. Il est donc probable que le débat sur l’effet passerelle restera actif longtemps encore [7].
Deux récents rapports font la synthèse sur ces questions
Le récent rapport des Académies américaines des sciences, d’ingénierie et de médecine conclut qu’il y a des preuves limitées (limited evidence) que les e-cigarettes aident les fumeurs à arrêter de fumer [8]. Ce rapport conclut aussi que chez les jeunes non-fumeurs, l’usage de e-cigarettes augmente le risque de fumer au moins une fois (ever smoking) mais ne trouve pas de preuves que cet usage augmenterait le risque de commencer à fumer régulièrement. Quant à l’effet total des e-cigarettes sur la mortalité à l’échelle de toute la population, ce rapport conclut que dans la plupart des scénarios envisagés, cet effet sera bénéfique.
La version de 2018 du rapport de Public Health England conclut que les méta-analyses publiées (synthèses d’études quantitatives) arrivent à des conclusions contradictoires quant à la capacité des e-cigarettes à aider les fumeurs à arrêter de fumer [9]. Ce rapport conclut que très peu de jeunes qui n’ont jamais fumé utilisent régulièrement des e-cigarettes, et que les e-cigarettes ne semblent pas avoir atténué le déclin de la prévalence du tabagisme chez les jeunes anglais. Il conclut aussi qu’un lien de causalité n’est pas établi entre vapotage et risque accru de commencer à fumer, et que la théorie de la vulnérabilité partagée est une explication plausible des associations observées entre vapotage et tabagisme.
Pour conclure
Les disputes entre experts ne facilitent guère la tâche des consommateurs de nicotine qui doivent choisir quel produit utiliser, des soignants qui doivent conseiller leurs patients, et du législateur qui doit réglementer les produits nicotinés. Même si les disputes entre experts ne seront pas résolues par la publication de nouvelles études, il importe de conduire une recherche neutre et indépendante, sans préconception ni biais idéologique, et de trouver des financements indépendants pour ces études.
RÉFÉRENCES :
- Abrams DB, Glasser AM, Pearson JL, Villanti AC, Collins LK, Niaura RS: Harm Minimization and Tobacco Control: Reframing Societal Views of Nicotine Use to Rapidly Save Lives. Annu Rev Public Health 2018.
- Glantz SA, Bareham DW: E-Cigarettes: Use, Effects on Smoking, Risks, and Policy Implications. Annu Rev Public Health 2018.
- Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P: Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016, 9:CD010216.
- Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012, 11:CD000146.
- Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, Walker N: Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 2013, 382(9905):1629-1637.
- Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Caruso M, Russo C, Polosa R: EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as Tobacco Cigarettes Substitute: A Prospective 12-Month Randomized Control Design Study. PLoS One 2013, 8(6):e66317.
- Etter JF: Gateway effects and electronic cigarettes. Addiction 2017.
- NASEM: Public health consequences of e-cigarettes. National Academies of Sciences, Engineering and Medicine 2018, Washington, DC: The National Academies Press. doi: https://doi.org/10.17226/24952.
- McNeill A, Brose L, Calder R, Bauld L, Robson D: Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018: A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England 2018: 111 pages