Réglementer la vape a-t-il des effets sur l’arrêt du tabagisme ? Le bon sens l’anticipe, pour autant, les experts addictologues, tabacologues ou usagers, n’appréhendent pas tous de la même manière ses différents impacts, comme en témoignent leurs contributions.

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Quelques études récentes confirment l’impact de la réglementation du vapotage sur le tabagisme. Elles montrent que le cadre donné à la vape crée un climat social favorable ou hostile à ce mode de sortie du tabagisme.

Ce dossier propose quatre points de vue. Jean-Pierre Couteron, président de la Fédération Addiction (France), insiste sur le double objectif que devrait poursuivre une politique de santé publique sur ce sujet : entraver l’accès au tabac et dans le même temps ouvrir les issues de sortie dont le vapotage fait partie. A ses yeux, ce dernier point pourrait être amélioré en France. Pour sa part, le Pr Bertrand Dautzenberg estime que la réglementation tricolore a trouvé le juste équilibre, malgré les râles des vapoteurs et des anti-vapes.

En Suisse, Jean-Félix Savary, secrétaire général du Groupe Romand d’Études sur les Addictions (GREA), se confronte aussi à des aspirations contradictoires. Nombre de militants anti-tabac traditionnels voient le vapotage comme un nouveau diable et la réduction des risques comme une voie de perdition. Tisser un espace de dialogue entre ces acteurs en réactance et les usagers du vapotage pourrait être une des clefs du futur des politiques de santé publique du domaine. Du côté des usagers justement, Olivier Théraulaz, président d’Helvetic Vape, appelle à une régulation prenant pour principe la minimisation des dommages.

 

Liens entre réglementation, environnement social et sevrage tabagique à l’aide de la vape

L’environnement social, le cadre réglementaire en particulier, jouent un rôle important dans les niveaux de tabagisme. Comment influent-ils les tentatives d’arrêt du tabac, notamment lorsque le fumeur envisage d’avoir recours au vapotage ?

Une étude publiée fin 2017 dans Nicotine & Tobacco Research [1] a comparé les réussites des anglais et américains avec celles des australiens et canadiens dans leurs tentatives de sevrage avec la vape. Entre 2010 et 2014, alors que l’International Tobacco Control four country (ITC) collectait les données, ni le Royaume-Uni, ni les Etats-Unis n’avaient déployé de restriction contre le vapotage, à l’opposé de l’Australie et du Canada où la vente de liquides nicotinés étaient interdites. Les résultats sont frappants.

Vapoter a permis à 73 % des anglais et américains d’arrêter de fumer en quatre semaines, contre seulement 31 % des australiens et canadiens. Les premiers avaient deux fois plus de chances (OR 1.95) que leurs compatriotes qui tentaient d’arrêter de fumer sans aide, tandis que les seconds avec la vape avaient trois fois moins de chances (OR 0.36) de réussir que leurs compatriotes qui se lançaient sans aide.

Opportunité matérielle et encouragement social

Pour expliquer de tels écarts de réussite, du simple à plus du double, les auteurs envisagent l’hypothèse de l’influence de la politique du pays, permissive ou répressive à l’égard de cette alternative à moindre risque, et soulignent l’importance pour les populations de pouvoir se fournir en produits de bonne qualité et, point important, en liquides au dosage nicotinique adéquat [2].

Mais au-delà de cette explication matérielle, ils pointent le halo symbolique créé par la réglementation selon qu’elle favorise ou stigmatise le vapotage. Ainsi, dans les pays restrictifs, «  le faible accès au produit et peut-être la réticence à vapoter en public au milieu de personnes potentiellement hostiles sont des raisons plausibles pour penser que sa dénormalisation puisse être un facteur important du haut taux d’échecs  », suggèrent les chercheurs.

L’engouement

En amont de la réussite ou de l’échec des tentatives, c’est l’ampleur de leur nombre qui peut avoir un impact significatif de santé publique. L’analyse par pays du nombre de candidats au sevrage à l’aide de la vape donne une idée du potentiel que peut avoir une réglementation et un climat social plus favorable à cette solution alternative.

Aux Etats-Unis et en Angleterre, près de 35 % des tentatives ont recours au vapotage [3] [4]. En Allemagne, seulement 9,1 % [5]. En Suisse, dans un contexte de prohibition des liquides nicotinés, le vapotage n’était employé que par 5,8 % des fumeurs pour arrêter [6]. L’absence d’un système de monitorage en France ne permet pas d’évaluer ce phénomène.

Là, où la vape a pu se développer, elle l’a fait un peu au détriment des produits pharmaceutiques, mais ce sont avant tout les tentatives qui se déroulaient auparavant sans aucune aide qu’elle est venue soutenir tout en stimulant plus de tentatives. Ce point justifie de comparer le taux de succès du vapotage, non seulement avec d’autres produits ou méthodes d’arrêt, mais également avec les tentatives dites « franches ».

Prévenir les risques de rechute

Un troisième aspect du sevrage est sa pérennité dans le temps. Une part significative des rechutes intervient avec les méthodes dites classiques. Un suivi de 3 868 vapoteurs réguliers entre 2012 et 2015 par le Pr Jean-François Etter, de l’Institut de santé globale de l’Université de Genève, a montré que 18% de ceux qui avaient arrêté de vapoter moins d’une année après l’arrêt tabagique avaient rechuté, tandis que globalement ceux qui vapotaient au long cours n’avaient pas rechuté (au contraire, certains vapoteurs encore fumeurs avaient fini par arrêter de fumer dans la durée) [7]. Une pression pour stopper le vapotage de manière précipitée pourrait être contre-productive en repoussant une partie des utilisateurs vers le tabagisme.

Ces éléments peuvent nourrir une réflexion de politique de santé publique sur la question, mais aussi éclairer la pratique du soutien à l’arrêt tabagique. Les guides et cours en e-learning [8] préparés par le National Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT) à l’attention du personnel de santé par exemple s’appuient, entre autres, sur ce type de données pour créer les conditions les plus propices à la réussite du public.

Références

  1. Hua-Hie Yong, Sara C Hitchman, K Michael Cummings, Ron Borland, Shannon M L Gravely, Ann McNeill, Geoffrey T Fong; Does the Regulatory Environment for E-Cigarettes Influence the Effectiveness of E-Cigarettes for Smoking Cessation?: Longitudinal Findings From the ITC Four Country Survey, Nicotine & Tobacco Research, Volume 19, Issue 11, 1 November 2017, Pages 1268–1276, https://doi.org/10.1093/ntr/ntx056
  2. Jacques Le Houezec, Les boutiques de vape en première ligne du sevrage tabagique, Bulletin Sovape mars 2018
  3. Zhuang Y, Cummins SE, Y Sun J, et al. Long-term e-cigarette use and smoking cessation: a longitudinal study with US population, Tobacco Control 2016; 25:i90-i95.  Voir aussi Philippe Arvers: Quelles méthodes de sevrage utilisent les fumeurs américains ?, Bulletin Sovape mars 2018
  4. Robert West, Jamie Brown  (voir p. 10): Latest trends on smoking in England from the Smoking Toolkit Study ; September 2017.
  5. Kotz, Daniel; Böckmann, Melanie; Kastaun, Sabrina ; Nutzung von Tabak und E-Zigaretten sowie Methoden zur Tabakentwöhnung in Deutschland, Eine repräsentative Befragung in 6 Wellen über 12 Monate (die DEBRA-Studie) – Dtsch Arztebl Int 2018; 115(14): 235-42; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0235
  6. Désaccoutumance tabagique en Suisse en 2015 – Analyse des données du Monitorage suisse des addictions
  7. Jean-François Etter; Electronic Cigarette: A Longitudinal Study of Regular Vapers, Nicotine & Tobacco Research.
  8. En libre-accès (en anglais), National Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT): E-cigarettes: a guide for healthcare professionals.

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AVIS D’EXPERT

Jean-Pierre COUTERON

Faire que la réduction des risques rencontre son public

Les questions d’accessibilité et d’attractivité sont importantes dans l’addiction, celle-ci nécessitant, majoritairement, l’usage d’un objet ou d’une substance. L’environnement réglementaire, même s’il ne fait pas tout, participe de ce qui va orienter les décisions des usagers : de la mode des nudges jusqu’à la théorie de la « captologie » de B.J. Fogg, de nombreux acteurs l’ont déjà compris et ont su s’en servir pour « imposer » leurs produits. Plus l’objet ou la substance seront accessibles, plus leur attractivité sera forte, plus les problèmes suscités augmenteront.

Regardons du côté des écrans dont l’actuelle multiplication quantitative, renforcée par l’incessante amélioration qualitative des fonctionnalités, participent à l’extension des problèmes qui leurs sont attribués. De même la faible régulation de la disponibilité des boissons alcoolisées et de leur publicité : pouvoir présenter ses produits en tous lieux et temps, avec une communication quasiment sans limite, et avoir pu les aromatiser à l’infini participe largement du succès de ces boissons, quelque soit l’effort fait pour alerter sur leurs risques pour la santé. Les alcooliers ont parfaitement compris que si « vue du foie, n’importe quelle boisson est un alcool comme un autre », ce n’est pas le foie qui prend la décision d’achat ! Quant au tabac, produit dont la dénormalisation semble s’amorcer il faut se souvenir de l’invention de la cigarette et de son marketing, autant que des combats de Simone Veil, Claude Evin, Xavier Bertrand et Marisol Touraine pour imposer certaines limites (jouer sur le prix, interdire sponsoring et publicité, paquet neutre, interdiction de la vente aux mineurs).

“Pour quitter un comportement addictif, la question de l’accessibilité est tout aussi importante”

Sur le versant des aides pour quitter un comportement addictif, la question de l’accessibilité est tout aussi importante, et suivant les mêmes critères :

  • celui du coût, ces solutions sont-elles financièrement abordables ?
  • celui de leur dissémination sur le territoire, sont-elles disponibles partout ?
  • celui de la communication, ces solutions sont-elles suffisamment connues et expliquées pour rencontrer leur public ?

L’histoire de l’addiction montre qu’il faut savoir répondre à la diversité de l’offre et à sa grande disponibilité par une diversité de l’aide et son encore plus grande disponibilité : tout le monde ne passera pas par la même sortie, les meilleurs trajectoires de soins sont celles qui sont les plus adaptées aux trajectoires de vie des personnes. Diversifier les traitements, diversifier les thérapies, encourager les groupes d’entraide et l’auto-support fait donc partie des préoccupations d’une politique de santé publique.

Au regard des mesures appliquées au vapotage, la politique actuelle semble plus le traiter comme un produit à risque d’addiction que comme une des solutions de sortie du tabagisme : interdiction de fumer dans les lieux publics, même atténuée par le « sauf si » du décret d’application ; publicité et propagande interdites ; vente au mineur interdite, au même titre que le tabac. Quant aux contraintes appliquées à sa fabrication, si certaines relèvent logiquement de l’établissement de normes de qualité au service de l’usager, d’autres évoquent une volonté de restreindre son attractivité et/ou ce qui était considéré comme ses « risques addictifs », qu’il s’agisse du risque d’un « effet passerelle » avec la cigarette plus redouté que démontré, ou autres : limitation de contenance, plafonnement du taux de nicotine par exemple.

“Les vapoteurs, on ne les aide pas, on ne les encourage pas”

Pour ces vapoteurs qui sont allés vers cette solution pour s’éloigner du tabagisme, il en résulte comme un malaise : on ne les encourage pas, on ne les aide pas, certains se voyant reprochés de ne pas suivre la « voie royale » de l’arrêt « complet » ou celle des substituts nicotiniques.

Pour la grande majorité des distributeurs et fabricants, souvent des anciens fumeurs qui se battent contre le lobbying du tabac, il en résulte un sentiment d’incompréhension de la politique publique, au vu des rendez-vous et des aides accordées aux acteurs de la « filière tabac ».

Le vapotage s’est imposé comme une des sorties du tabagisme, autant à disposition des professionnels de l’addiction que des usagers par les stratégies d’auto-support et d’entraide qu’il favorise. Ils souhaitent se démarquer d’une industrie qui essaye de les absorber et de créer la confusion en mettant des produits « concurrents » sur le marché, Son accessibilité mérite d’être traitée en tant que telle : information sur les produits, sur un modèle à trouver entre l’information autorisée pour les médicaments et l’actuel non contrôle de la publicité pour l’alcool ; autorisation d’usage identifiant les gênes possibles dans l’espace public, sans confusion avec les risques du « fumeur passif », régulation d’un accès aux mineurs, etc.

Il ne s’agit donc pas d’en faire un produit « sans règles », mais de le placer dans un environnement réglementaire d’aide au sevrage et de réduction des risques tabagiques.

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AVIS D’EXPERT

Bertrand DAUTZENBERG

France : l’environnement réglementaire du vapotage est-il une aide ou un obstacle au sevrage tabagique ?

Vu par un professionnel de santé, les vapoteurs et leurs associations de vapoteurs apparaissent bien souvent comme des râleurs. Râler est français, râler est bon pour la santé de chacun et pour la démocratie, mais il faut savoir faire la part des choses et chacun doit être dans son rôle.

Beaucoup de vapoteurs râlent contre les règles, mais l’existence de règles a objectivement favorisé le développement de la vape en France.

Beaucoup de vapoteurs considèrent que le Ministère de la santé et ses agences sont des ennemis de la vape, alors que la France est avec la Grande Bretagne est un des pays qui a eu une des politiques les plus ouvertes et où l’on vapote le plus selon les données de l’Eurobaromètre 2017.

Le premier rapport sur la cigarette à la DGS que j’avais remis, il y a juste cinq ans, en mai 2013 comportait toute une série de recommandations pour fixer des règles. L’interdiction de vente aux mineurs a été la première mesure à passer dans la loi, la même année. La publication de ce rapport s’est traduite par une explosion d’ouverture de boutiques de vape. Mais à cette époque beaucoup de fumeurs ne connaissaient pas le produit et n’étaient pas rassurés par un produit sans aucune règle. Comme il ne serait pas rassurant d’aller sur la route s’il n’y avait pas de code de la route, il ne serait pas rassurant pour beaucoup de se lancer dans la vape sans aucune règle.

L’encadrement réglementaire de la vape

En 2018, la vape est encadrée sur de nombreux aspects, mais de façon peu limitante pour la filière, alors que cet encadrement rassure les consommateurs.

  • L’encadrement du taux de nicotine des liquides, en particulier concentration maximum de 20 mg/ml est adapté pour l’immense majorité des vapoteurs. De plus les liquides nicotinés ont toujours été disponibles en France : ils sont toujours interdits en Suisse [NdR. une décision de justice du 24 avril vient d’annuler cette prohibition]. Le non classement du CBD (cannabidiol) dans les e-liquides, peut ouvrir des portes à certains. Et il reste la possibilité d’un produit « médical » contenant des concentrations fortes de nicotine ou d’autres produits.
  • Le volume des réservoirs des e-cigarettes n’est pas limité en France, il est limité à 2ml dans de nombreux pays.
  • Les e-cigarettes sans liquide et donc sans nicotine ne sont pas soumis à déclaration.
  • La France a développé les normes volontaires AFNOR qui sont de nature à rassurer sur la qualité des produits sans imposer de contraintes « réglementaires ». L’existence de ces normes, comme la réglementation rassure les fumeurs.

La seule obligation réglementaire qui me pose question est l’application qui est faite de la réglementation LCP sur l’étiquetage danger. Cette réglementation conduit certains à placer le signe de tête de mort sur les flacons pour un putatif risque cutané alors que quand on utilise les études les plus pertinentes ce risque n’existe pas pour des liquides à 20mg/ml. Ce qui m’apparait comme une mauvaise utilisation de la réglementation dénature une réglementation mondiale de protection car même s’il y a une tête de mort, personne ne met chapeau, vêtement, gants et lunettes de protection pour manier ses liquides. Le caractère loufoque de ces recommandations a pour inconvénient d’être anti pédagogique et de détériorer le sérieux de l’application de cette législation pourtant essentielle à la sécurité de tous.

  • L’encadrement de la vente aux mineurs est bien accepté de tous. Un adolescent fumeur peut vaper, mais l’achat doit se faire avec un adulte.
  • L’interdiction de vaper dans certains lieux est un des sujet de désaccord, mais l’étendu de cette limitation d’usage a peu d’influence directe sur l’arrêt du tabac. Le symbole de cette interdiction anime les râleurs des deux bords sur les réseaux sociaux. Là encore un jour viendront de bonnes études qui mettront tout le monde d’accord, en attendant la plupart des vapoteurs savent vapoter discret quand il le faut.
  • L’interdiction de la promotion et de la publicité dans les journaux, médias et la voie publique aurait pu avoir des conséquences désastreuses si elle était appliquée stupidement. De plus cette interdiction favorise les petits producteurs et la vape indépendante, alors que dans les pays où la publicité est autorisée elle permet aux cigarettiers d’écraser le marché. Si cette interdiction m’apparait neutre pour la vape en générale, elle m’apparait favorable à la vape indépendante qui est protégée, plus qu’empêchée, par cette réglementation.

Le principal frein au développement de la vape en France est la nicotinophobie et surtout la succession régulière d’articles soulignant d’hypothétiques dangers de la vape.

La peur de la nicotine serait pertinente si la vape était utilisée chez des jamais fumeurs. Un vapeur prend initialement autant de nicotine que quand il fumait, mais pas plus. Après un ou deux mois de vape il diminue le plus souvent sa dose quotidienne de nicotine. Tous les fumeurs qui ont peur de la nicotine doivent d’urgence passer aux substituts nicotiniques ou à la vape pour réduire les doses quotidiennes de nicotine que leur corps réclame !

On ne peut que constater que les études comparant les émissions de la vape à la fumée de cigarette sont en faveur de la vape, mais ceci énerve les opposants acharnés de la vape.

Enervés que ces études soient négatives, les études récentes ne comparent plus les émissions de la vape et du tabac mais utilisent des tests plus sensibles. Ces tests font apparaitre que la nicotine est un produit irritant, ce que savent tous les fumeurs qui mettent de patchs et se retrouve au matin avec une tache rouge sous le patch, ce que savent tous les fumeurs et vapoteurs qui ont une petite irritation de la gorge au passage des émissions.

Les dernières publications comparent des liquides non nicotinés avec des tests très sensibles et étudient les effets des arômes. Comparer les arômes est une bonne chose, mais il ne faut pas oublier dans les conclusions que les tests utilisés donnent une mortalité des cellules étudiés de 100% avec la fumée du tabac. Vaper est une réduction des risques pour le fumeur s’il abandonne le tabac.

Les agences de santé ne disent pas autre chose : elles ne recommandent pas la vape car elles ne recommandent que des médicaments ou des dispositifs médicaux, et ont besoin d’un niveau de preuve importante pour donner un avis positif. Mais elles n’émettent pas d’avis négatif et disent toute que le tabac tue et qui si la vape n’est pas un produit pour les non-fumeurs, elle est un produit de réduction des risques et elles observent qu’elle est aussi un produit utilisé par certains pour l’arrêt du tabac.

L’encadrement administratif ne bloque pas le développement raisonné de la vape en France, bien au contraire il a été globalement très positif au développement rapide du produit, mais ces constatations n’empêcheront pas les vapoteurs râleurs de râler ce qui a une influence très positive pour encourager les fumeurs à quitter le tabac et freiner le relai non critique des attaques permanente sur les dangers de la vape, qui sont eux le principal frein à la conversion de certains fumeurs à la vape. Merci donc aux râleurs de continuer à râler pour en finir avec le tabac.

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AVIS D’EXPERT

Jean-Félix SAVARY

Au bout de neuf ans de prohibition du vapotage nicotiné en Suisse

En 2009, devant l’émergence du vapotage, l’administration fédérale décide d’interdire la vente des liquides nicotinés de vape mais pas leur usage. Depuis, plus d’un million de fumeurs (15,3 % de la population) ont essayé le vapotage, mais à défaut de trouver facilement des liquides nicotinés en Suisse, seuls 0,4 % de la population l’utiliseraient au quotidien selon le monitorage officiel [1]. Le 24 avril dernier, le Tribunal Administratif Fédéral a invalidé cette prohibition illégale que les usagers dénonçaient de longue date [2].

Pourtant depuis une dizaine d’années, le tabagisme stagne avec plus de 25 % de fumeurs en Suisse [3]. Première cause de morbidité et de mortalité évitable, la consommation de tabac fumé occasionne près de 9’500 décès annuels selon les estimations. Les classes populaires et les groupes sociaux en situation de plus grande vulnérabilité maintiennent un haut niveau de prévalence tabagique. Une réduction du tabagisme dans les classes aisées a accru les inégalités sociales de santé. Avec des politiques nettement moins ambitieuses que ses voisins, les Suisses n’ont suivi que partiellement le mouvement de baisse du tabagisme en Europe durant les années 1990’ et début 2000’. Un effort de réglementation sur la cigarette doit être poursuivi.

Cet effort de réduction de l’attractivité des cigarettes fumées doit cependant s’accompagner d’alternatives pour les fumeurs. Dans cette optique, il convient de réfléchir au vapotage et à l’opportunité de réorienter la politique tabac. Le moment est d’autant plus propice que la nouvelle stratégie nationale sur les addictions mentionne le tabac et la réduction des risques dans ses objectifs principaux [4]. D’autre part, un projet de loi tabac (LPTab) est en cours d’élaboration, avant d’être soumis au parlement, avec l’espoir d’entrer en vigueur d’ici 2022 [5].

Bien que l’administration ait interdit la vente de produits de vapotage nicotinés en invoquant le principe de précaution, la Confédération n’a pas mené un programme scientifique à son propos en Suisse. Il s’agit à présent de changer cette situation et d’augmenter nos connaissances sur le sujet, en se dotant de programmes ambitieux de recherche à ce sujet. Il est actuellement également nécessaire de s’engager dans une approche plus nuancée en matière de nicotine, qui introduit une différence claire entre vapotage et combustion.

L’état des connaissances est suffisant face au danger certain du tabagisme

De nombreux travaux, comme les rapports scientifiques du Public Health England, mis à jour en février dernier [6], du Royal College of Physicians (UK) en 2016 [7], de la National Academy of Science, Engeneering and Medicine (US) en 2017 [8], confirment la forte réduction des risques du vapotage par rapport aux cigarettes fumées. Même si le niveau réel de réduction des dommages reste un sujet très contesté, nous pouvons néanmoins privilégier le recours à la vape comme outil de réduction des risques, pour les personnes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas arrêter leur consommation de nicotine [9].

Sur la base des connaissances actuelles, c’est le mode de consommation le moins agressif, parmi les autres formes actuelles d’alternatives aux cigarettes (à l’exception des médicaments et des patchs, peu prisés des consommateurs). Les autres moyens de consommer du tabac ne disposent pas d’un niveau de preuves qui permettrait d’en déduire des bénéfices sanitaires, ni du même soutien de la part des fumeurs qui s’y convertissent. En ce sens, le terme de « e-cigarette » doit être abandonné pour éviter de brouiller la perception entre les différents produits, dont les effets sur la santé peuvent être très différents.

Au niveau épidémiologique, les britanniques ont un système de monitorage sérieux et précis sur le tabagisme et le vapotage dont les résultats méritent attention [10]. De toute évidence, la chute du tabagisme adulte et adolescent s’est accélérée avec l’arrivée du vapotage en conjonction à une politique tabac restrictive. Les ratio de réussites d’arrêts tabagiques, qui étaient, comme en Suisse, très déséquilibrés entre groupes sociaux défavorisés (classes populaires, femmes, personnes soufrant de troubles mentaux…) et classes aisées, ont gagné en équité sociale sous l’impact de l’essor du vapotage en Angleterre [11].

La confusion des produits de tabac chauffé

En Suisse depuis trois ans, les cigarettiers tentent de lancer des produits de tabac chauffé présentés comme moins risqués que les cigarettes conventionnelles. Jusque-là, très peu d’études indépendantes ont été menées sur ces produits, en contraste du corpus plus conséquent et mieux établit à propos du vapotage. La stratégie des cigarettiers de tenter de profiter de la prohibition de vente des liquides nicotinés de vape pour occuper le terrain marketing des produits présentés à risques réduits avec leurs cigarettes chauffées ne semble pas avoir rencontré un grand succès commercial mais cela peut changer [12]. Il s’agit de rester attentif à l’aide d’un monitorage comme souligné précédemment.

Les pratiques commerciales agressives des grands cigarettiers ont nourrit la méfiance d’une grande partie des tabacologues [13] [14]. Le passé de tromperies envers leurs consommateurs et la culture d’entreprise de l’industrie du tabac n’incitent pas à leur faire confiance, a fortiori dans un pays soumis à un intense lobbying de leur part [15]. Cette méfiance légitime ne doit cependant pas nous faire oublier que des innovations en matière de consommation de nicotine ne sont pas mauvaises par nature. Nous devons garder une certaine ouverture, tout en remettant systématiquement en cause toutes les informations qui n’émanent pas directement d’institutions totalement indépendantes.

Une situation polarisée

Aujourd’hui, les positions sur la réduction des risques et sur le vapotage polarisent le monde de la santé publique helvétique. A ceux qui y voient une opportunité de provoquer l’obsolescence du tabac fumé, s’opposent ceux qui y voient le danger d’une continuité, sous une nouvelle forme, de la consommation de nicotine [16], ainsi qu’une promotion cachée de nouveaux produits du tabac. L’histoire des autres substances addictives nous montre qu’avec le temps du débat, les compromis sont toujours possibles pour trouver des solutions équilibrées, qui répondent en partie aux besoins de tous. Nous sommes confiants que cela se passe aussi sur ce sujet. Si il n’est pas souhaitable de consommer de la nicotine, il nous faut prendre acte de la volonté des consommateurs de continuer cette pratique et de l’impossibilité de la réduire à zéro. Il faut alors trouver, avec des règles fines et adaptées, un moyen de diriger les consommateurs actifs vers des produits à moindre risque, tout en évitant de créer de nouveaux consommateurs.

Du côté des usagers organisés, nous avons trouvé des interlocuteurs ouverts et pointus sur leur domaine. L’essor d’un mouvement provenant de la base des usagers, exprimant un soucis social et sanitaire, ne peut laisser indifférent le milieu professionnel socio-sanitaire. Notre expérience nous conduit à y prêter attention et considération. D’autant plus face à une question de santé publique qui frappe de plein fouet les personnes les plus vulnérables. L’accroissement des inégalités sociales de santé liées au tabagisme atteint un niveau inquiétant en Suisse, bien qu’il soit peu pris en considération par les autorités.

Construire une nouvelle alliance

Dans ce contexte compliqué, nouer une alliance entre les usagers, les acteurs de santé publique, les autorités publiques (en premier lieu les cantons) et les professionnels du champ des addictions nous apparaît non seulement possible et souhaitable mais nécessaire pour sortir du blocage actuel. Cette sortie par le haut peut prendre du temps pour s’entendre, se comprendre et s’organiser afin de mettre en place des leviers d’action effectifs. Elle demande surtout que chacun des acteurs abandonne ses positions dogmatiques et mettent de côté les rancœurs et animosité accumulées avec le temps. Jusque-là, la Suisse a souvent trouvé des solutions innovantes et pragmatiques dans le domaine des addictions, mais le travail reste à faire avec le tabac et le vapotage. A l’ensemble des acteurs de prendre le temps pour se comprendre et construire de nouvelles propositions.

 

Sources :

  1. Cigarette électronique et autres produits du tabac de nouvelle génération en Suisse en 2016 – Analyse des données du Monitorage suisse des addictions. Cette évaluation est discutée en regard de la progression des ventes annoncée par les professionnels de vape. Voir: Le marché Suisse des produits de vapotage, entre prohibition et astuces citoyennes, Olivier Théraulaz, Dépendances n°61 
  2. Vapotage : feu vert à la vente de nicotine, 02-05-2018., brève du GREA. 
  3. Monitorage suisse des addictions – Consommation d’alcool, de tabac et de drogues illégales en Suisse en 2016. Voir également: Consommation de cigarettes non taxées en Suisse ; Claude Jeanrenaud, Alain Schoenenberger, Lasha Labaze; Institut de recherches économiques, Université de Neuchâtel ; Décembre 2016.
  4. Office fédéral de la santé publique (OFSP): Stratégie nationale addictions.
  5. Office fédéral de la santé publique (OFSP): Projet de Loi sur les produits du tabac (LPTab)
  6. Public Health England : e-cigarettes evidence review, McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D (2018)
  7. Royal College of Physicians (UK) : Nicotine without smoke – Tobacco harm reduction, avril 2016.
  8. Public Health Consequences of e-Cigarette Use. Gideon St. Helen, David L. Eaton ; JAMA Intern Med. May 7, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.1600 
  9. GREA: Il est temps de changer notre politique sur le tabac, novembre 2017.
  10. Young People’s Use of E-Cigarettes across the United Kingdom: Findings from Five Surveys 2015–2017. Linda Bauld et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14(9), 973; 
  11. Brown J, West R (2017) Quit success rates in England 2007-2017, Smoking in Britain, Vol 5, 1-8 
  12. Selon le rapport de Citigroup, l’Iqos de Philip Morris a pris 1,2 % du marché des produits de tabac en Suisse à la fin 2017. Adam Spielman et al. : The New World of Tobacco – JUUL Starting to Disrupt U.S. Cigarette Industry, Citi Research 18 avril 2018.
  13. Wie Philip Morris seine Lifestyle-Zigis unter die Leute bringt – und massive Kritik erntet, Rafaela Roth, Watson le 11.10.2016.
  14. Les droles de méthodes des cigarettiers, Elsa Mari, le Parisien du 12.03.2018.
  15. Karin Zürcher, Valentine Guenin : « Le marché du tabac en Suisse, c’est… », Dépendances n°61, décembre 2017.
  16. Le vapotage comme prévention du tabagisme: débat entre Jean-Paul Humair et Rainer Kaelin, émission Forum, radio RTS La Première, 21.11.2017. 

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AVIS D’EXPERT

Olivier THÉRAULAZ

Des régulations pour minimiser les dommages ?

L’émergence du vapotage il y a plus de dix ans et sa rapide expansion globale ont pris beaucoup de monde par surprise. Les fumeurs, d’abord, qui se surprennent à facilement arrêter de fumer grâce à cet outil. La communauté scientifique, qui prend du temps à s’entendre sur la façon de quantifier et d’analyser le phénomène. Les médias, qui oscillent entre information concrète et alarmisme racoleur. Les industriels et le marché, qui se questionnent sur l’avenir. Les organisations de la société civile qui, selon leur histoire, hésitent entre opposition et bénédiction. Enfin, les régulateurs, au niveau international, national ou local, qui veulent jouer leur rôle au milieu de tous ces protagonistes et réguler, réguler vite, et si possible bien.

Pour un régulateur, administratif ou politique, un produit révolutionnaire permettant de consommer une substance psychoactive dépendogène, voire addictive, comme la nicotine, engendre naturellement un réflexe qui tend plutôt vers la restriction, la limitation, voire la prohibition. D’autant plus dans un cadre de lutte contre le tabagisme, fondamentalement axé depuis des décennies sur la prévention d’usage et l’abstinence absolue. Autoriser, avantager ou encourager ce genre de produits semblent contre-intuitifs au premier abord.

“Découpler la nicotine de ses modes de consommation traditionnels dangereux et replacer l’humain au centre”

Pourtant, en découplant la nicotine de ses modes de consommation traditionnels dangereux et en replaçant l’humain au centre, un vaste champ d’interventions nouvelles s’ouvre en santé publique. Et le besoin d’innovation dans ce domaine est important. Les effets des mesures classiques de lutte conte le tabagisme stagnent dans beaucoup de pays développés. Les autres pays, souvent confrontés à un tabagisme important, peinent à mettre en place des stratégies efficaces. L’usage de nicotine par le biais de produits combustibles continue de faire peser sur les sociétés une charge financière, sanitaire et humaine considérable. Non pas à cause de la nicotine en elle-même, mais principalement à cause de la combustion qui génère substances cancérogènes, monoxyde de carbone et particules fines solides qui contribuent à perpétuer l’épidémie mondiale de maladies non-transmissibles (MNT).

Le vapotage, qui permet de consommer de la nicotine sans combustion, est une innovation qui questionne le champ des possibles et de l’acceptable pour le régulateur. Et la tâche d’un régulateur n’est pas simple. Il doit protéger la population le mieux possible, aux coûts les plus bas possibles, tout en respectant les libertés individuelles et la liberté de marché, dans un contexte ou s’affrontent faits scientifiques, opinions dogmatiques, intérêts mercantiles et peurs du changement. Protéger efficacement la population, toute la population, sans laisser personne en retrait, implique une évaluation dépassionnée des balances bénéfices/risques et bénéfices/coûts des régulations envisagées.

“L’intention première du régulateur devrait toujours être de minimiser les dommages”

Cela s’oppose aux applications simplistes du principe de précaution qui ne se focalisent que sur les risques et tendent à considérer comme inacceptable tout risque supérieur à zéro. Cela s’oppose également à la tentation de régulations discriminantes dont le coût global est généralement sous-évalué par rapport à un bénéfice souvent illusoire. Dans ce domaine, le régulateur doit prendre garde aux régulations par défaut ou par dépit, issues d’une sclérose trop importante des opinions politiques autour d’un sujet complexe et souvent mal posé, aux régulations tarabiscotées, trahissant une recherche vaine de compromis entre des intérêts contradictoires, aux régulations anachroniques, incapables d’appréhender des phénomènes évoluant rapidement et enfin aux régulations excessives, issues d’une réaction épidermique à un phénomène perçu négativement au travers d’informations anxiogènes.

L’intention première du régulateur devrait toujours être de minimiser les dommages. Non pas au travers d’illusoires stratégies anti-usagers. La guerre aux drogues est un exemple flagrant de l’échec de ce genre de stratégies malgré des moyens financiers, judiciaires et policiers gigantesques mis en œuvre à l’échelle mondiale. Il faut viser à développer au contraire des stratégies maximisant l’implication positive des usagers eux-mêmes. Car, dans le domaine du tabagisme, les usagers de nicotine sont une clef importante pour la mise en œuvre d’une minimisation des dommages à grande échelle. La majorité de ces usagers utilisent toujours des produits combustibles obsolètes et dangereux pour consommer de la nicotine et ils sont peu réceptifs aux messages de préventions classiques basés sur un choix binaire « arrêter (tout) ou mourir », bien qu’ils soient les premiers concernés par les MNT et une fin de vie prématurée.

Le régulateur a la chance aujourd’hui de pouvoir mettre en avant une autre option que l’abstinence ou la mort par tabagisme, moins radicale et beaucoup plus acceptable pour l’usager : la poursuite de l’usage de nicotine au moyen de modes de consommation très largement moins dommageables pour la santé que le tabac combustible. Mais, pour que cela fonctionne sur une population de fumeurs rompus à ignorer les conseils santé ou démoralisés par de précédentes tentatives infructueuses d’arrêts complets, les produits les moins risqués doivent, par la régulation, être rendus beaucoup plus attractifs et plaisants pour les usagers que les produits dangereux. Une information sans équivoque sur le différentiel de risques des produits doit être largement diffusée par tous les canaux disponibles afin de provoquer un report modal de consommation le plus rapide possible.

“Dans le monde réel, environ 1,3 milliard de personnes, y compris des jeunes, utilisent la combustion pour consommer de la nicotine”

Bien entendu, le régulateur doit également se demander si des régulations incitatives, favorables à la minimisation des dommages pour la population d’usagers de nicotine, ont un effet négatif sur le reste de la population. La principale question sur ce sujet concerne la possibilité éventuelle que des non-fumeurs commencent à vapoter, en particulier des jeunes. En effet, plus la promotion d’outils attractifs de réduction des risques est soutenue plus le risque qu’elle pousse une partie de la population générale et des jeunes à les utiliser augmente. Le régulateur doit dès lors pouvoir peser le pour et le contre sur la balance de la santé publique, en tenant compte d’un maximum de paramètres rationnels, pour mettre en place une régulation pragmatique, suffisante pour maximiser les effets positifs du vapotage tout en minimisant raisonnablement les éventuels effets négatifs.

Dans cette tâche, le régulateur doit garder à l’esprit que dans un monde parfait où personne ne consommerait de produits du tabac combustibles, les produits de vapotage auraient probablement une balance de santé publique nulle ou négative nécessitant une régulation relativement stricte. Mais dans le monde réel, où environ 1,3 milliard de personnes, y compris des jeunes, utilisent la combustion pour consommer de la nicotine, la balance bénéfices/risques du vapotage est positive, même si elle prolonge l’usage de nicotine.

Pour conclure, l’existence du vapotage est perçue de prime abord par certains régulateurs comme un nouveau problème supplémentaire à éliminer dans la longue liste des problèmes engendrés par le tabac. Dans un souci de bien faire, ils calquent leurs régulations sur celles des produits combustibles, au cas où. Certains, aveuglés par des peurs irrationnelles, vont même jusqu’à prendre des mesures plus restrictives envers le vapotage que celles appliquées à l’usage des produits du tabac combustibles, barricadant ainsi une porte de sortie du tabagisme pour les fumeurs. Le vapotage est une chance qui permet de mettre en œuvre des stratégies de régulation à faibles coûts pour réduire les dommages du tabagisme avec la participation active des citoyens usagers de nicotine. Régulateurs de tous pays, saisissez-la.